Hình ảnh Xquang xẹp phổi

Bs.CKI.Lê Văn Dũng

Khoa CĐHA-BV Chợ Rẫy

Giới thiệu

Xẹp phổi có thể xem giảm thể tích một phần hoặc tất cả phổi với bao gồm có thể hoặc không có thể mất thấu quang bình thường trong phần phổi ảnh hưởng (Loại trừ mô phổi mất do phẩu thuật). Xẹp phổi là một dấu chứng hay gặp trên phim Xquang ngực.

Tùy thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh xẹp phổi do tắc nghẽn hoặc không do tắc nghẽn tạo nên nhiều loại xẹp phổi với hình ảnh Xquang đặc trưng ở nhiều mức độ khác nhau từ xẹp vùng nhỏ hoặc hạ phần thùy đến xẹp toàn bộ phổi.

Xẹp vùng nhỏ của hạ phân thùy thường gặp bệnh nhân suy nhược hoặc sau phẩu thuật có thể thấy trên Xquang đường mờ dạng đường. Xẹp một hoặc nhiều phân thùy trong một thùy thì trên hình ảnh Xquang với xuất hiện mờ từ dạng đường đến hình chêm mà không tiếp xúc rãnh liên thùy. Còn xẹp toàn bộ nhu mô phổi thường thấy tổn thương nội khí quản, hít phải dị vật với hình ảnh Xquang mờ và giảm thể tích toàn bộ phổi. Xẹp ở mức thùy phổi thì có những dấu Xquang đặc trưng tùy thuộc vị trí.

Khi nhận ra bất thường trên xquang ngực gây xẹp phổi có thể nhận định được bệnh sinh, như xẹp phổi thùy trên bên (T) với tắc nghẽn ung thư biểu mô nội phế quản của phế quản thùy trên.

A. Lâm sàng xẹp phổi

     a.Bệnh sử

Xẹp phổi xuất hiện sau phẩu thuật vùng ngực hoặc bụng trên.

Hầu hết các triệu chứng và dấu chứng xác định nhanh chóng với tắc phế quản xuất hiện, kích thước vùng phổi ảnh hưởng, xuất hiện và không xuất hiện của biến chứng nhiễm trùng.

Tắc phế quản xảy ra nhanh với một vùng lớn của phổi xẹp gây đau ở vị trí ảnh hưởng đột nhiên bị khó thở và xanh tím. Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt và shock cũng có thể.

Xẹp phổi phát triễn chậm có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây ra các triệu chứng chỉ nhỏ. Hội chứng thùy giữa thường là không có triệu chứng, mặc dù kích thích ở giữa bên phải và phế quản thùy dưới bên phải có thể gây ra ho nhiều, khan, không có đàm.

     b.Nguyên nhân

-Nguyên nhân nguyên phát gây xẹp cấp hoặc mạn là tắc phế quản bởi như sau:Nút đờm dãi; Dị vật ngoài cơ thể; U nội phế quản; U, nốt hạch hoặc phình mạch chèn ép và vẹo phế quản.

-Chèn ép bên ngoài phổi bởi dịch hoặc khí (Ví dụ như tràn dịch, tràn khí màng phổi ) có thể cũng gây nên xẹp phổi.

-Bất thường của sản xuất chất surfactant của phế nang bị giảm sút cũng gây xẹp phổi. Những bất thường này xuất hiện phổ biến với nhiễm độc và ARDS…

-Xẹp phổi hấp thụ gây nên bởi các nhân nhân sau: Ung thư biểu mô phế quản; Tắc phế quản từ di căn u (Như ung thư biểu mô tuyến của vú hoặc giáp, melanoma); Nguyên nhân viêm (Lao, nấm); Dị vật ngoài cơ thể; Nút nhầy (Thường xuất hiện trong và sau phẩu thuật); Ống nội khí quản sai lạc vị trí; Chèn ép bên ngoài của đường dẫn khí bởi u hạch lớn, phình động mạch chủ hoặc tim lớn.

-Xẹp phổi thụ động gây bởi nguyên nhân sau:Tràn dịch màng phổi; Tràn khí màng phổi.

-Xẹp phổi chèn ép gây nên các nguyên nhân sau: Khối choán chổ trong nhu mô, màng phổi, thành ngực; Tràn dịch đóng kén màng phổi; Bóng khí phế thũng lớn.

-Xẹp phổi dính do những nguyên nhân sau:Bệnh màng trong; Hội chứng suy hấp cấp; Hút thuốc; Phẩu thuật bắt cầu tim; Urê máu; Thở nông kéo dài.

-Xẹp phổi do sẹo xơ bởi các nguyên nhân sau:Xơ phổi tự phát; Lao phổi mạn tính; Nhiễm trùng nấm; Xơ phổi do xạ; Xẹp phổi thay thế gây nên bởi u hoặc dịch lấp đầy phế nang.

-Xẹp phổi tròn gây nên bởi bệnh màng phổi như những mảng amiăng màng phổi gây xơ và dính màng phổi tạng vào nhu mô phổi.

B. Xẹp phổi tắc nghẽn

Xẹp phổi tắc nghẽn là loại phổi biến và kết quả từ sự hấp thu khí từ phế nang khi mất sự thông giữa phế nang và khí quản do tắc. Tắc phế quản thùy gây xẹp phổi thùy và tắc phế quản phân thùy gây xẹp phân thùy phổi. Bệnh lý quan trọng nhất gây tắc nghẽn phế quản là ung thư biểu mô nội phế quản, những nguyên nhân khác tắc nghẽn phế quản bao gồm u nguyên phát hoặc u di căn, bệnh lý viêm (đặc biệt là lao hoặc nấm), hít phải dị vật ngoài cơ thể, nút nhầy và chèn ép bên ngoài của đường dẫn khí bởi u, hạch lớn, phình động mạch chủ hoặc tim lớn, hen suyễn tạo nên. Bệnh nhân sau phẩu thuật thường phổ biến gây nên do nút nhầy.

Những dấu Xquang trong xẹp phổi thùy:

*Dấu trực tiếp:

     -Di dời rãnh liên thùy

*Dấu gián tiếp:

     -Mờ vùng phổi xẹp

     -Xóa mờ bờ tim và trung thất

     -Khép lại mạch máu và phế quản

     -Vòm hoành cao phổi xẹp

     -Di dời tim, trung thất và khí quản về vị trí xẹp

     -Co kéo rốn phổi lên cao ở xẹp thùy trên và xuống thấp ở xẹp thùy dưới

     -Tăng thể tích bù trừ ở thùy khác

     -Giảm thể tích khoang phổi có thùy xẹp

     -Hẹp các khoảng cung sườn có thùy phổi xẹp

Xẹp phổi thùy

Ở ngưới lớn với xẹp phổi thùy thường xảy ra do u gây tắc trung tâm. Ung  thư biểu mô phế quản không phổ biến ở người dưới 40 tuổi, mà khối u carcinoid thì thường hay gặp. Ở trẻ em với xẹp phổi thùy do hít dị vật bên ngoài hoặc bệnh hen suyễn.
Trên Xquang có nhiều hình ảnh khác nhau tùy thuộc vào vị trí xẹp.

     a. Xẹp phổi thùy trên bên (P):

Xẹp phổi thùy trên (P) có sự di dời phần phổi xẹp vào trong và lên trên dẫn đến lên cao của rốn phổi và các rãnh liên thùy.

Sự lồi rãnh liên thùy lên trên trong trường hợp xẹp ít và di chuyển lên trên rãnh liên thùy chính và phụ trong trường hợp xẹp phổi nhiều. Trong xẹp phổi hoàn toàn hoặc xẹp thùy trên phổi (P) thì rãnh liên thùy nhỏ như song song với trung thất và như dày màng phổi hoặc trung thất rộng. Tăng thông khí bù trừ của thùy dưới và thùy giữa dẫn đến di dời ra ngoài và lên trên động mạch thùy dưới phổi bên (P).

Có hai dấu Xquang kết hợp với xẹp phổi thùy trên. Dấu ‘chữ S vàng’ phản ảnh xẹp phổi thùy trên bên (P) do khối u lớn ở trung tâm gây chèn ép xẹp phổi thùy. Dấu đỉnh cạnh vòm hoành (juxtaphrenic peak sign) phản ảnh bóng tam giác nhỏ che lấp vòm của cơ hoành thứ phát từ xẹp phổi thùy trên (P), bóng này do co kéo phần dưới của rãnh liên thùy chính, rãnh phụ dưới hoặc dây chằng phổi bên dưới.

Xẹp phổi thùy trên bên (P)

 

Dấu chữ S ngược /Xẹp phổi thùy trên bên (P) do U.

Xẹp phân thùy của thùy trên (P).
     b. Xẹp phổi thùy giữa:

Xẹp phổi thùy giữa thường dễ nhận ra trên phim nghiêng (hoặc phim đỉnh ưỡn) hơn là phim chụp thẳng.

Thường phim thẳng có các dấu hiệu rất là tinh tế: dấu hiệu xóa bờ tim bên (P) [Cần phân biệt với các thay đổi khác như phổi người lớn tuổi…]. Nếu xẹp lên trên và ra trước thì có thể thấy đám mờ hình chêm cạnh tim (P) trên phim phẳng. Rãnh liên thùy bé không thấy.

Trên phim nghiêng có dấu hiệu hạ thấp rãnh liên thùy bé và nâng cao rãnh liên thùy chính, thấy được vùng phổi xẹp đậm độ cao hình tam giác với đỉnh ở rốn phổi và đáy ở ngoại biên. Nếu thấy được nốt mờ vùng đỉnh tam giác thì nghi ngờ u vùng rốn phổi gây xẹp thùy giữa.

Vòm hoành nâng cao cũng nhìn thấy trong xẹp thùy giữa.

Xẹp phổi thùy giữa còn thấy rõ trên phim chụp đỉnh ưỡn với hình tăng đậm độ hình tam giác nằm dưới rốn phổi bên (P).

Xẹp phổi thùy giữa trên phim thẳng, nghiêng.

Xẹp phổi thùy giữa trên phim thẳng, nghiêng và đỉnh ưỡn.

*Hội chứng thùy giữa:

Xẹp phổi mạn của thùy giữa là xem như hội chứng thùy giữa mà là một thuật ngữ đặt ra từ 1948 để mô tả xuất hiện xẹp phổi thùy giữa và thứ phát từ viêm phổi mạn tính dẫn đến lớn các nốt hạch tác động vào phế quản thùy giữa. Phế quản thùy giữa dài và hẹp và nó dễ bị tắc nghẽn ở gốc bởi nốt hạch bạch huyết hơn là những phế quản khác. Hội chứng này được mô tả ban đầu với bệnh lao, nhưng nó cũng có thể được nhìn thấy trong các nhiễm trùng khác và khối u nội khí quản.

Hội chứng xẹp thùy giữa thường gặp ở trẻ em trong trường hợp không có tắc nghẽn kết quả từ bệnh lý hen suyễn kết hợp với viêm và phù.

     c. Xẹp phổi thùy dưới (P)

Xẹp phổi thùy dưới bên (P) là ít phổi biến.

Xẹp phổi hướng xuống trung thất dưới. Điều này làm di chuyển xuống của ½ trên của rãnh liên thùy lớn và di dời ra sau của ½ dưới tạo nên hình mờ hình tam giác khoang cạnh cột sống bên (P) thấy trên phim chụp thẳng. Bờ bên của hình mờ tam giác này tạo nên bởi rãnh liên thùy chính di dời.

Vòm hoành (P) lên cao và có thể không thấy rõ hoàn toàn.

Còn thấy rõ bờ tim bên (P) [ Phân biệt với xẹp thùy giữa].

Rốn phổi di dời xuống dưới hoặc không thấy do phổi xẹp.

Động mạch liên thùy phổi bên (P) là xuất hiện trong vùng xẹp phổi thùy, dấu này phân biệt hình mờ tam giác của xẹp phổi thùy dưới (P) với tràn dịch lượng trung bình mà nó có xu hướng di dời động mạch liên thùy chiều ngang hơn là làm mờ đi.

Trên phim phổi nghiêng hình mờ tam giác đỉnh ở cạnh rốn phổi còn đáy ở phần sau của vòm hoành bên (P).

Xẹp phổi thùy dưới bên (P) trên phim thẳng, nghiêng.

     d. Xẹp thùy dưới bên (T)

Xẹp phổi thùy dưới bên (T) là hình ảnh xẹp tương tự như xẹp phổi thùy dưới bên (P). Bòng mờ tam giác vùng dưới cạnh trung thất bên (T), với không thấy cơ hoành bên trong ở sau tim trên phim chụp thẳng. Thêm vào là rốn (T) di chuyển xuống dưới và động mạch liên thùy che khuất.

Xẹp thùy dưới bên (T) phổ biến, sau phẩu thuật mà thực tế người phẩu thuật bắt cầu mạch vành.

Xẹp phổi thùy dưới bên (T) trên phim thẳng, nghiêng.

     e. Xẹp phổi thùy trên bên (T)

Sự xuất hiện trên X quang của xẹp phổi thùy trên trái là khác biệt với xẹp phổi thùy trên bên phải vì không có rãnh liên thùy bé bên (T). Phổi xẹp di chuyển ra trước và trên.

Trong xẹp phổi thùy trên bên (T) thì phổi xẹp hướng về trước kèm kéo rộng thùy dưới ra phía sau nó.

Trên phim thẳng thùy trên phổi xẹp (T) thấy lờ mờ bờ không rõ từ ngoài vào rốn phổi bên (T). Điều quan trọng không được nhầm mờ nhu mô phổi bất thường như viêm phổi và nhầm lẫn này không hiện thực nếu tìm ra những dấu giảm thể tích phổi như dấu xóa bờ tim-trung thất, nâng cao vòm hoành bên (T), lệch trung thất qua bên (T).

Với xẹp phổi hoàn toàn thì bờ trên của quai động mạch chủ thấy rõ ràng bởi vì hạ phần thùy trên (hạ phân thùy 6) của thùy dưới tăng thể tích thay thế vị trí hạ phần thùy sau của thùy trên và điều này thấy được liềm sáng cạnh quai động mạch chủ do nhu mô phổi hạ phân thùy 6 nằm giữa quai động chủ và xẹp thùy trên (T) còn gọi là ‘Luftsichel sign’.

Trên phim nghiêng thấy rãnh liên thùy lớn di chuyển ra trước và vùng phổi xẹp nằm như song song với xương ức. Thùy trên bên (P) tăng thể tích và băng ngang qua đường giữa.

Xẹp phổi thùy trên bên (T) trên phim thằng và nghiêng.

C. Xẹp phổi không tắc nghẽn

Xẹp phổi không tắc nghẽn gây nên bởi mất tiếp xúc giữa màng phổi tạng và thành, chèn ép, giảm chất surfactant, thay thế nhu mô phổi bởi mô sẹo xơ, xẹp phổi tròn, xẹp phổi hình đĩa…

     a.Xẹp phổi thụ động

Do mất tiếp xúc giữa màng phổi tạng và thành do kết quả từ tràn khí và dịch trong khoang màng phổi. Gây giảm thể tích nhu mô phổi bình thường. Xẹp thùy dưới và giữa nhiều khi tràn dịch, xẹp nhiều thùy trên khi tràn khí.

     b. Xẹp phổi do chèn ép

Xuất hiện mọi tổn thương chèn ép trong nhu mô phổi và đẩy khí ra phế nang. Tổn thương như này bao gồm khối lượng lớn nhu mô phổi, bóng khí phế thũng lớn và khí phế thũng dạng thùy. 

Bóng khí gây chèn ép xẹp nhu mô phổi.

     c. Xẹp phổi dính

Kết quả từ thiếu thụt chất căng bề mặt phế nang (surfactant). Sự thiếu hụt chất bề mặt dẫn đến xẹp phế nang; một lần sụp đổ, các thành phế nang có xu hướng dính, làm giãn nở khó khăn. Sự thiếu thụt chất bề mặt lan tỏa có thể là kết quả của bệnh màng trong, hội chứng suy hô hấp cấp tính, hít phải khói thuốc, phẫu thuật bắt cầu của tim, urê huyết và thở nông kéo dài.

     d. Xẹp phổi do sẹo xơ

Loại xẹp phổi này thường được kết hợp với giãn phế quản trong phổi bị ảnh hưởng. Một số bệnh lý có thể dẫn đến chứng xơ phổi và sẹo xẹp phổi như xơ hóa phổi tự phát, sarcoidosis, bệnh collagen mạch máu, lao và nấm mãn tính nhiễm trùng và xơ hóa bức xạ.

Sẹo xơ gây xẹp phổi

     e. Xẹp phổi tròn

Thường xuất hiện như một hậu quả của bệnh xơ màng phổi mạn tính, đặc biệt liên quan bệnh màng phổi amiăng (asbestos) và bệnh lao. Thường phổi biến ở đáy phổi ở sau-trong.

Sự phát triễn nhanh của tràn dịch màng phổi dẫn đến vùng kế cận xẹp phổi thụ động. Một rãnh màng phổi tạng có thể bọc lại vùng phổi xẹp và bao quanh một phần của nó, nếu rút dịch lúc này thì phổi sẽ nở trở lại; nếu tạo xơ dính hoặc tồn tại bệnh màng phổi mạn tính thì vùng phổi xẹp vẫn bị kẹp bởi màng phổi tạng bọc lại. Thường nó giống ung thư phế quản.

Hình ảnh: Khối tròn vùng đáy phổi, kèm bệnh lý màng phổi, những dãi đường tỏa từ khối mờ vào như mô phổi (Dấu Crow’s feet), mạch máu – phế quản hội tụ và xoáy quanh khối mờ.

Xẹp phổi tròn.

Xẹp dạng đĩa thường tiếp giáp màng phổi và vuông góc với bề mặt màng phổi; độ dày thay đổi từ vài mm đến vài cm hoặc nhiều hơn, những tổn thương đó thường thấy dạng đường hoặc dãi mờ.

Cơ chế của xẹp phổi dạng đĩa là thường gây nên tắc một phế quản nhỏ và thấy trong trình trạng giảm thông khí (Đau ngực viêm màng phổi, sau phẩu thuật, tràn ổ bụng lượng nhiều, lách lớn…), thuyên tắc phổi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới.

Xẹp phổi dạng đĩa.

     g.Xẹp phổi sau mổ

Xẹp phổi là một biến chứng phổi phổ biến ở những bệnh nhân sau phẩu thuật lồng ngực và bụng trên. Nhìn chung do ảnh hưởng của thuốc mê và phẫu thuật dẫn đến xẹp phổi do rối loại chức năng cơ hoành và giảm chất surfactant.

Xẹp phổi đặc trưng ở vùng đáy phổi và ở mức phân thùy. Sau khi dùng thuốc mê xẹp phổi tăng lên từ 1à11% toàn thể tích nhu mô phổi.

D.Xẹp toàn bộ phổi  

Xẹp toàn bộ phổi bên (P) hoặc bên (T).

Có thể do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn.

Tắc nghẽn thường xảy ra ở rốn phổi do tổn thương bên trong hoặc bên ngoài phế quản. Không có dấu khí-phế ảnh.

Còn xẹp phổi không tắc nghẽn thường gặp tràn khí hoặc dịch lượng nhiều gây hoàn toàn phổi (P) hoặc (T).

Dấu Xquang: Mờ toàn bộ một nữa ngực (Trừ tràn khí lượng nhiều), lệch trung thất và khí về vùng xẹp (Trong tràn dịch hoặc khí lượng lớn thì ngược lại), xóa bờ tim và trung thất. Trên phim nghiêng thấy một rốn phổi và một bờ hoành xuất hiện.

Xẹp toàn bộ phổi (P).

E.Kết luận

Xẹp phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau gây xẹp tắc nghẽn hay không tắc nghẽn với nhiều mức độ khác nhau từ xẹp nhỏ của hạ phân thùy đến xẹp lớn ở mức độ toàn bộ một phổiHình ảnh Xquang tùy thuộc vào xẹp tắc nghẽn hay không và mức độ xẹp sẽ cho nhiều hình ảnh đặc trưng khác nhau.

Tài liệu tham khảo

1. Chest Radiology: The Essentials, 2nd Edition _2008 

Jannette Collins MD, Eric J. Stern MD

2. A–Z of Chest Radiology _ 2007

Andrew Planner, Mangerira C. Uthappa, Rakesh R. Misra

3. Chest Xray Made Easy _2001

Jonathan Corne, Mary Carroll, Ivan Brown

4. Interpreting chest x-rays: Illustrated with 100 Cases_2005

Dr. Philip Eng, Dr. Foong-Koon Cheah

5.The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film_ 2006

Edwin F. Donnelly, M.D., Ph.D.

6. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology_2005

W. Richard Webb, Charles B. Higgins

7. Chest X-Ray in Clinical Practice _2009

Rita Joarder _ Neil Crun